| 組合員コード |
組合員以外の方は「00000000」を入力して下さい。
|
| 組合員名（漢字） |
例：生協 花子
|
| 組合員名（ふりがな） |
|
性別 |
|
| 年齢 |
歳
|
| メールアドレス |
半角英数字で入力して下さい。入力例）sample@sample.jp
|
| 電話番号【携帯電話、固定電話どちらでも可】 |
半角数字で入力してください。
|
| 郵便番号 |
半角数字で入力してください。ハイフンあり（例：123-4567）
|
| 住所 |
半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
|
| ご相談内容（複数選択可） |
複数選択可：該当する項目の全てにチェックを入れてください。
|
| 相談内容を記載してください |
半角300文字全角150文字以内で入力して下さい。
|
